In sieben Kapitel gegliedert möchten wir Ihnen Informationen zum künstlichen Kniegelenkersatz bei Verschleißkrankheit (Gonarthrose) zur Verfügung stellen.
Das Kniegelenk mit seinen dazugehörigen Bändern, Menisken und Muskeln ist das größte Gelenk des Menschen. Das gesunde Kniegelenk ist nicht nur verantwortlich für die Kniebeuge, sondern ermöglicht uns das Aufrichten, das Stehen und vor allem das Gehen und Laufen.
Es sorgt für eine optimale Beweglichkeit bei optimaler Standfestigkeit und besteht aus der Verbindung zwischen dem längsten Knochen des Körpers, dem Oberschenkelknochen (Femur) und dem Schienbein- oder Unterschenkelknochen (Tibia). Zwischen diesen Knochen befinden sich noch knorpelige Scheiben (Meniskus), die die Kraftübertragung vom Ober- auf den Unterschenkel optimal gewährleisten. Zudem besitzt das Kniegelenk Bänder (Seiten- und Kreuzbänder), die für die Festigkeit und den Bewegungsablauf des Kniegelenkes erforderlich sind.
Die optimale Kraftübertragung des großen Oberschenkelmuskels (Quadricepsmuskel) wird durch die Kniescheibe ermöglicht. Das ganze Kniegelenk ist von einer bindegewebigen Gelenkschleimhaut, der Kniegelenkkapsel, umgeben, die für die Ernährung des Kniegelenkes und insbesondere des wichtigen Gelenkknorpels verantwortlich ist.
Die Kniegelenkfunktion ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig. Arbeiten die einzelnen Faktoren nicht genau zusammen oder kommt es zu einer Erkrankung einzelner Faktoren, so ist die ganze Bewegungseinheit gestört.
Dies kommt durch unterschiedliche Beschwerden zum Ausdruck. Die unterschiedlichen Kniegelenkerkrankungen bieten ein weites Spektrum der konservativen und operativen Behandlung des Kniegelenkes, wobei der fortschreitende Verschleiß des Kniegelenkes, die Gonarthrose, als häufigste Gelenkerkrankung besonders dargestellt werden soll.
Bei der Verschleißerkrankung handelt es sich um eine Degeneration des Knorpelgewebes, die schließlich zu einer Knochenveränderung mit Schrumpfung der Gelenkkapsel führt. Die Verschleißkrankheit des Kniegelenkes kann isoliert oder bevorzugt innenseitig, außenseitig oder im Bereich des Kniescheibenlagers auftreten. Der Verschleiß entsteht aus einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastungsfähigkeit des Gelenkknorpels. Ein minderwertigerer Knorpel kann angeboren sein. Dazu kommen stoffwechselbedingte Schädigungen des Knorpels wie bei der Zuckerkrankheit, Gicht oder Vitaminmangel.
Am häufigsten sind jedoch Fehlbelastungen durch Übergewicht oder ausgeprägte Achsfehlstellungen (O-Bein oder X-Bein), Meniskusentfernung nach beruflich bedingter Meniskusverschleißung oder nach Sportverletzung, Verletzungen und Instabilitäten, erworbene Formstörungen, Entzündungen, Rheuma oder die altersabhängige Arthrose als Ursache zu nennen. Diese Ursachen bedingen eine Abnahme des Knorpelüberzugs, was wiederum zu einer Verkleinerung der Gelenkauflagefläche führt, woraus sich langfristig Knochenveränderungen mit Rissbildung und Knochenzysten entwickeln. Der zunächst über Jahre schleichende Verlauf nimmt rasch zu und führt schließlich zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im betroffenen Gelenk.
Die Gelenkschleimhaut produziert dann größere Mengen an gleitaktiver Gelenkflüssigkeit, wodurch ein Gelenkerguss entsteht. Hierauf bildet sich meist eine Entzündung (aktivierte Arthrose), die ihrerseits den Arthroseprozess fortschreiten lässt. Anfänglich klagt der Arthrosepatient über belastungsabhängige Schmerzen und Muskelverspannungen, Ergussneigung und zunehmende Belastungseinschränkung z. B. bei längerem Spazieren oder beim Treppensteigen oder nach längerem Kniebeugen (z. B. Busfahren, Kino). Später ist bereits schon die bloße Bewegung des Gelenkes schmerzhaft. Im letzten Stadium kann das Gelenk bereits in Ruhe starke Schmerzen verursachen und ist zudem meist von seiner Beweglichkeit stark eingeschränkt. Häufig kann eine Gehstrecke von 1000 m nicht mehr schmerzfrei bewältigt werden.
Neben einer konservativen krankengymnastischen und physikalischen Behandlung kann der Schmerz zunächst durch entzündungshemmende Medikamente oder Spritzen behandelt werden. Der Arthroseprozess wird jedoch hierdurch meist nicht aufgehalten.
In der operativen Therapie des Verschleißkniegelenkes kommen zahlreiche Therapiemöglichkeiten in Frage, die individuell auf jeden Patienten, sein Alter, seine körperlichen Anforderungen und das Ausmaß und die Ursache der Erkrankung abzustimmen sind. Eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) kann Aufschluss über das Ausmaß der Arthrose geben. Gleichzeitig kann eine Spülung und eine Kniegelenktoilette durchgeführt werden.Meistens führt dieser Eingriff bei fortschreitender Arthrose leider jedoch nur zu einer kurzzeitigen Besserung der Beschwerden. Bei Achsfehlstellungen (X-Bein oder O-Bein) kann in Kombination mit der Säuberung des Kniegelenkes (Kniegelenktoilette) durch Arthroskopie oder Arthrotomie (Aufschneiden des Gelenkes) eine Umstellungsoperation erfolgen, wobei der Knochen künstlich gebrochen wird.
Die Beinachse kann somit geradegestellt und mittels einer Platte befestigt werden, so dass die Belastung auf die weniger verschlissene Gelenkfläche zu liegen kommt. Diese Art der operativen Behandlung erfordert jedoch eine anspruchsvolle Nachbehandlung einschließlich einer folgenden Operation zur Metallentfernung und kann den Fortschritt der Erkrankung lediglich verlangsamen.
Die Kniegelenkersatzoperation wird in völlig schmerzfreier Teilnarkose (z. B. Rückenmarkbetäubung) oder Vollnarkose durchgeführt. Die Operationsdauer liegt normalerweise zwischen 90 und 120 Minuten. Nach einem Standardschnittzugang werden Knorpelreste, Meniskusreste und Knochenwülste entfernt. Das Kniegelenk wird während der Operation noch einmal begutachtet und der entsprechende Prothesentyp wird festgelegt. Hiernach wird der Ober- und Unterschenkelknochen anhand verschiedener Schablonen so präpariert, dass eine entsprechende Prothesenform passgenau angebracht werden kann.
Die Verankerungsmöglichkeiten werden vorbereitet und eine Probeprothese wird eingesetzt, die auf korrekten Sitz und gute Beweglichkeit und Funktion überprüft wird. Anschließend wird die Originalprothese eingesetzt und fixiert. Danach erfolgt gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme und zuletzt der schichtweise Wundverschluss. Während der Operation wird eine Blutdruckmanschette am Oberschenkel angelegt, die einen starken Blutverlust verhindert. Um ein Abfließen des Blutergusses nach der Operation zu ermöglichen, werden Drainagen in die Wunde gelegt.
Neben der herkömmlichen Methode, die einzelnen Säge- und Präparierschablonen für den Ober- und Unterschenkelknochen auszurichten, kann ein computergeführtes Navigationssystem verwendet werden, welches die Präzision deutlich erhöht.
Ähnlich wie beim Navigationssystem im Auto wird der Arzt während der Operation unterstützt, was die Präzision der Operationsschritte wesentlich erhöht und somit sowohl die postoperative Funktion als auch das Operationsergebnis und die Lebensdauer des Implantates optimiert. Durch Sender und Empfänger wird mit Hilfe eines Computers die Position der Instrumente und somit die einzelnen Operationsschritte überwacht, wodurch die Genauigkeit gegenüber der herkömmlichen Operationsmethode deutlich verbessert und ein individuell passgenaues Operationsergebnis für den Patienten erzielt wird. Das Verfahren bedeutet für den Patienten außer einer geringfügigen Verlängerung der Operationszeit kein erhöhtes Risiko und es wird keine zusätzliche Anwendung von Röntgenstrahlen oder ähnlichen Maßnahmen benötigt.
Ist der Knorpel jedoch weitgehend abgerieben, führt jede Bewegung zu Beschwerden. Dann ist der Gelenkknorpel von Arthrose so stark zerstört, dass nur noch ein künstlicher Gelenkersatz Schmerzlinderung bringen kann und eine Verbesserung der eingeschränkten Beweglichkeit ermöglicht.
Durch eine Knieprothese (Schlitten- oder Knietotalendoprothese) werden die zerstörten Gelenkteile im Kniegelenk ersetzt. Vor einer Kniegelenkersatzoperation erfolgt mit Röntgenbildern die Größen- und Achsenbestimmung sowie die Bestimmung des Ausmaßes der Verschleißerkrankung. Neben der körperlichen Untersuchung geben die Röntgenbilder einen wichtigen Aufschluss darüber, ob der Patient z. B. nur eine Schlittenprothese (Versorgung nur der innenseitig liegenden Gelenkfläche), einen Knieoberflächenersatz oder einen achsgeführten vollständigen Kniegelenkersatz (bei Zerstörung der Kniebandstrukturen) benötigt. Bei der Schlittenprothese (einseitiger Oberflächenersatz) wird lediglich der innenseitig liegende Gelenkanteil ersetzt. Eine Metallprothese wird hierbei auf den Oberschenkelknochen aufgesetzt und bewegt sich gegen einen Kunststoffblock, der auf einem Metallblock auf dem Unterschenkelknochen aufgesetzt wird. Der andere Gelenkanteil und die Kniescheibenlauffläche müssen dabei noch gut erhalten und die Stabilität des Kniegelenkes durch die Bänder noch gegeben sein.
Sind mehrere Teile des Kniegelenkes (innen- und außenliegende Knorpelfläche oder die Kniescheibenrückfläche) zudem verschlissen, wird eine Oberflächenersatzprothese auf den Oberschenkelknochen aufgesetzt. Diese hat mit einer Kunststoffplatte Gleitkontakt, die ihrerseits auf einer Metallplatte im Unterschenkelknochen befestigt ist. Die Verankerung des Metalls im Knochen unterscheidet sich je nach Knochenbeschaffenheit und wird zementfrei oder zementiert durchgeführt. Ist die Knorpelschicht der Kniescheibenrückseite stark zerstört, so kann auch diese Gelenkfläche durch eine Kunststoffplatte ersetzt werden. Sind die gesamten Kniegelenkflächen einschließlich der Bänder zerstört (z. B. beim Rheumapatienten) oder liegt eine ausgeprägte Bandinstabilität mit Achsabweichung vor, muss die Prothese auch die Bandfunktion übernehmen können. In diesem Fall ist eine vollständige, achsgeführte Prothese erforderlich, die, durch ein Scharniergelenk gesichert, den Oberschenkel mit dem Unterschenkelknochen verbindet.
Neben der richtigen Wahl der operativen Behandlungsmethode, der richtigen Wahl des Implantates und der genauen Operationsdurchführung hängt das postoperative Ergebnis in hohem Maße von der Nachbehandlung und Pflege nach der Operation ab. Die Dauer des stationären Aufenthaltes d. h. der postoperative Verlauf ist von vielen Faktoren wie z. B. der Wundheilung abhängig. Im Allgemeinen ist ein stationärer Aufenthalt von ca. zwei Wochen erforderlich.
Der Patient kann am ersten Tag nach der Operation mit krankengymnastischer Unterstützung remobilisiert werden. Zudem lernt der Patient, sein Gelenk wieder zu strecken und zu beugen, so dass bis zur Entlassung die Bewegungen des täglichen Lebens wieder selbständig ausgeübt werden können. Mit zwei Unterarmgehstützen wird das Gehen und Treppensteigen wieder erlernt. Nach Abschluss der Wundheilung sowie Beendigung der frühen Remobilisation erfolgt eine Anschlussheilbehandlung in einer geeigneten Rehabilitationsklinik, wo die weitere postoperative Nachbehandlung optimal gewährleistet werden kann. Im weiteren Verlauf nach der Operation müssen die Unterarmgehstützen abtrainiert werden.
Zudem ist eine Thromboseprophylaxe bis zur vollständigen Remobilisation empfehlenswert. Durch die Kniegelenkersatzoperation kann der Patient sein Leben wieder schmerzfrei und mit mehr Beweglichkeit genießen. Die Haltbarkeit der Prothese nach einer Kniegelenkersatzoperation liegt im Durchschnitt nach 10 Jahren bei ca. 95 % und nach 20 Jahren bei ca. 80 %. Um seltene Spätkomplikationen zu vermeiden, sollten in den nachfolgenden Jahren regelmäßig Nachuntersuchungen durchgeführt werden. Auch hierdurch ist eine lange Überlebensdauer des Implantates gewährleistet.